健康信息 承諾書(shū)

姓名 性別 年齡

身份證號(hào)碼 手機(jī)號(hào)碼

出發(fā)地

出發(fā)時(shí)間 到達(dá)時(shí)間

交通出行方式

汽車(chē) 車(chē) 火 車(chē)

飛機(jī) 機(jī) 自 駕

其 他

車(chē)次、班次、航班號(hào)、

中轉(zhuǎn)信息及座位號(hào)

（需填寫(xiě)每一交通工

具的詳細(xì)信息！）

本人及家人（ 含同屋住宿或密切接觸的其 他人

員） ） 過(guò)去 4 14 天內(nèi)是否外出 本省 ？若是

請(qǐng)具體列出省 份 （境外）地點(diǎn)。

前 開(kāi)學(xué)前 14 天健康情況登 記

序

號(hào)

日期 身體健康情況 序

號(hào)

日期 身體健康情況

月 日健康請(qǐng)“ √ ”，若有異

常， 請(qǐng)注明癥

狀。

所在位置

（省、市、

區(qū)、縣）

月 日 健康請(qǐng)“ √ ”，若有異

常， 請(qǐng)注明癥

狀。

所在位置

（省、市、

區(qū)、縣）

本人 家人

1

家人

2

家人

3

本人 家人

1

家人

2

家人

3

1 5.4 8 5.11

2 5.5 9 5.12

3 5.6 10 5.13

4 5.7 11 5.14

5 5.8 12 5.15

6 5.9 13 5.16

7 5.10 14 5.17

1. 是否被診斷為新冠肺炎確診病例或疑似病例？ 是? 否?

2. 是否有確診肺結(jié)核等其他任何傳染病？ 是? 否?

3. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？ 是? 否?

4. 過(guò)去 14 天是否去過(guò)或者與來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)（含湖北、境外）人員有密切接觸？ 是? 否?

5. 是否有被留驗(yàn)站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察（附相關(guān)證明）？ 是? 否?

6. 是否確定本人目前沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀。 是? 否?

7. 是否確定本人的家人（含同屋住宿或密切接觸的其他人員）均不存在上述 6 條情況。是? 否?

本人對(duì)以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶

來(lái)的全部法律責(zé)任。

承 諾 人 ：

（學(xué)生由 本人及家長(zhǎng)簽字）

日 日 期： 年 月 日

說(shuō)明：1.學(xué)生入校時(shí)須提交承諾書(shū)，未提交者不予進(jìn)校；2.對(duì)隱瞞、謊報(bào)病情、旅居史、密切接觸人員

等信息，或者違反隔離、治療有關(guān)規(guī)定，出入公共場(chǎng)所，參與人員聚集活動(dòng)，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。